Choroby zawodowe

Choroby zawodowe narządów laryngologicznych stanowią problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. W USA i w krajach Unii Europejskiej nie są one uwzględnione na liście chorób zawodowych.

Definicja choroby zawodowej (Ustawa z dnia 30 października 2002 roku o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, Dz. U. nr 199 poz. 1673, art. 4) – za chorobę zawodową uważa się chorobę określoną w wykazie chorób zawodowych, o którym mowa w art. 273§ 1 pkt 2 kodeksu pracy, jeżeli została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy.

Choroby zawodowe narządu głosu:

Zawody obciążające głos (wytyczne Europejskich Foniatrów):

• Grupa I – zawody wymagające specjalnej jakości głosu (śpiewacy, aktorzy, mówcy radiowi i telewizyjni)
• Grupa II – zawody stanowiące znaczne wymogi narządu głosu (nauczyciele, pedagodzy, tłumacze, politycy)
• Grupa III – zawody wymagające wydolności głosu ponad przeciętną (prawnicy, wojskowi, księża).

Zgodnie z definicją choroby zawodowej należy wykazać ewidentny związek przyczynowy pomiędzy stwierdzanymi zmianami w czynności narządu głosu a warunkami pracy.

Wykazanie związku przyczynowego choroby zawodowej z wykonywanym zawodem opiera się na:

• Stwierdzeniu znamiennego dla danej choroby obrazu klinicznego
• Analizie dokumentacji specjalistycznego leczenia chorób laryngologicznych
• Analizie dokumentacji specjalistycznego leczenia i rehabilitacji foniatrycznej
• Stwierdzeniu narażenia badanej osoby na działanie czynnika szkodliwego o dużym natężeniu i dostatecznie długo
• Wykluczeniu możliwości powstania choroby przed rozpoczęciem pracy lub niezależnie od warunków pracy

Postępowanie orzecznicze w podejrzeniach choroby zawodowej narządu głosu przeprowadzone jest w Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy i obejmuje:

• Badanie podmiotowe i przedmiotowe lekarza orzecznika specjalisty medycyny pracy (w tym wywiad zawodowy)
• Konsultację laryngologiczną – badanie laryngologiczne i wywiad zdrowotny dotyczący współistnienia dolegliwości ze strony narządów laryngologicznych, analizę dokumentacji leczenia laryngologicznego, badanie audiometryczne
• Konsultacje i badanie foniatryczne

Jakkolwiek rozpoznanie dysfonii hyperfunkcjonalnej z niewydolnością głośni na skutek niedowładu mięśni głosowych względnie z twardymi guzkami głosowymi opornymi na rehabilitacje i leczenie chirurgiczne najbardziej odpowiada zawodowym uwarunkowaniom, to jednak decydujące znaczenie ma co najmniej dwuletnia, właściwie udokumentowana rehabilitacja foniatryczna.

Zawodowo uwarunkowane zaburzenia w zakresie narządu głosu można rozpatrywać jedynie w kontekście schorzeń zamieszczonych w pozycji 15 załącznika do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 roku. Przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat:

• 15.1 guzki głosowe twarde
• 15.2 wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych
• 15.3 niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią Okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu na nadmierny wysiłek głosowy to 2 lata.

Guzki głosowe twarde (15.1.) pod względem histologicznym są zgrubieniem błony podstawnej poprzez zdwojenie blaszki zbitej (lamina densa) i dezorganizację przyczepiających się do nich włókien elastycznych. Są skutkiem uszkodzenia błony podstawnej, w której sieć włóknista łączy się z nabłonkiem w następstwie działania sił wibracyjnych w czasie nieprawidłowej fonacji. Podłożem powstawania guzków głosowych jest posługiwanie się głosem zbyt wysokim i o dużym natężeniu.

Wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych (15.2.) pod względem etiologicznym są to zmiany przerostowe wtórne do:

• Nawracających ostrych i przewlekłych zapaleń górnych dróg oddechowych
• Czynników drażniących takich jak: dym papierosowy, alkohol, spaliny, suche przegrzane powietrze, opary drażniących substancji chemicznych i biologicznych
• Nieprawidłowej emisji głosu przy współistnieniu endogennych czynników ryzyka takich jak: cukrzyca, niedokrwistość, choroby endokrynologiczne, alergie, awitaminozy, choroby endokrynologiczne (nadczynność lub niedoczynność tarczycy, guzy wirylizujące nadnerczy i inne), stosowanie leków hormonalnych, itd.

Pod pojęciem wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych rozumiemy:

• Przewlekłe przerostowe zapalenie krtani (nieregularne pogrubiałe, obrzęknięte fałdy głosowe lub przedsionkowe, czasami przekrwiona błona śluzowa lub nabłonek delikatnie rogowaciejący)
• Łagodne zmiany przerostowe krtani takie jak: polipy fałdów głosowych, torbiele fałdów głosowych, owrzodzenia kontaktowe, obrzęk Reinkego, guzki fałdów głosowych.

Za chorobę zawodową uznajemy te wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych, w których zachodzi przeważający wpływ pierwotnych czynników zawodowych poza istnieniem prawidłowo leczonych pozostałych wyżej wymienionych czynników pierwotnych.

Niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością i trwałą dysfonią (15.3.) – powstanie niedowładu mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe uwarunkowane jest istnieniem przewlekłych zaburzeń czynnościowych (w 65% o charakterze hiperfunkcjonalnym). Wrzecionowata niedomykalność głośni jest wynikiem osłabienia mięśni wewnętrznych krtani, tj.: m. pierścienno-nalewkowego bocznego, m. nalewkowego-poprzecznego, m.tarczowo-nalewkowego (części bocznej), m. pierścienno-tarczowego, m. tarczowo-nalewkowego (części przyśrodkowej).

Przyczyny zawodowych zaburzeń emisji głosu:

1. Czynniki ze strony warunków pracy:

• Hałas w miejscu pracy:
  • 85 decybeli 50 % dysfonii
  • 90 decybeli 90 % dysfonii
• Złe warunki akustyczne sali
• Przedłużony czas pracy (5 lekcji dziennie – 30 % czasu to mówienie)
• Temperatura i jakość powietrza w miejscu pracy: gorąco, zimno, sucho, wilgotno, opary substancji chemicznych i biologicznych, pył z kredy
• Nieodpowiednie zaopatrzenie w aparaturę nagłaśniającą
• Duża odległość od słuchających

2. Czynniki predysponujące do zaburzeń emisji głosu ze strony pracownika:

• Nieświadomość istnienia przeciwwskazań do pracy obciążającej narząd głosu
• Brak elementarnej wiedzy na temat prawidłowej emisji głosu
• Zła postawa mówiącego
• Obciążenia emocjonalne, stres
• Obniżona sprawność psychofizyczna
• Niehigieniczny tryb życia codziennego, używki
• Bagatelizowanie wczesnych objawów dysfonii

Roszczenia z tytułu choroby zawodowej:

Pracownik zawodowo obciążony wysiłkiem głosowym po otrzymaniu pozytywnego orzeczenia o chorobie zawodowej z Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy musi otrzymać od Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego decyzję stwierdzającą chorobę zawodową. Decyzja PPIS o stwierdzeniu choroby zawodowej jest dla pracownika podstawą do zgłoszenia roszczenia z tytułu chorób zawodowych. Roszczenie zgłaszane jest do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Roszczenia określa ustawa z 30.10.2002 roku o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. nr 199, poz. 1673 z późn. zmianami).

Świadczenia z tytułu choroby zawodowej:

• Zasiłek chorobowy
• Świadczenie rehabilitacyjne
• Zasiłek wyrównawczy
• Jednorazowe odszkodowanie (kwota jednorazowego odszkodowania zależy od ustalonego przez lekarza orzecznika ZUS procentu uszczerbku na zdrowiu. Wysokość odszkodowania za jeden procent uszczerbku na zdrowiu wynosi 20 % przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim roku)
• Jednorazowe odszkodowanie dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego
• Renta z tytułu niezdolności do pracy (prawo do renty reguluje art. 17 ustawy o emeryturach i rentach z FUS – Dz. U. z 2004 roku nr 39, poz. 353. Przy zbiegu prawa do renty z prawem do emerytury – uprawnionemu przysługuje renta powiększona o połowę emerytury albo emerytura powiększona o połowę renty. W przypadku osiągania jakichkolwiek przychodów prawo do jednego świadczenia ulega zawieszeniu. Prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy powstałej w związku z chorobą zawodową ustala Lekarz orzecznik ZUS w oparciu o orzeczenie Poradni Chorób Zawodowych i decyzję PPIS oraz badanie orzecznicze ZUS).
• Renta szkoleniowa
• Renta rodzinna
• Dodatek pielęgnacyjny

Choroby zawodowe narządu słuchu:

Choroby zawodowe narządów laryngologicznych stanowią problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. W USA i w krajach Unii Europejskiej nie są one uwzględnione na liście chorób zawodowych.

Definicja choroby zawodowej (Ustawa z dnia 30 października 2002 roku o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, Dz. U. nr 199 poz. 1673, art. 4) – za chorobę zawodową uważa się chorobę określoną w wykazie chorób zawodowych, o którym mowa w art. 273§ 1 pkt 2 kodeksu pracy, jeżeli została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy.

Wśród najczęściej spotykanych wypadków przy pracy dotyczących narządu słuchu znajdują się:

• Ostry uraz akustyczny spowodowany jest w skutek wybuchu,
• Oparzenia błony bębenkowej oraz innych struktur ucha środkowego i wewnętrznego iskrą spawalniczą bądź kawałkiem rozżarzonego metalu (u spawaczy lub hutników),
• Złamania piramidy kości skroniowej (w skutek mechanicznego urazu kości czaszki),
• Wstrząśnienie błędnika (w skutek mechanicznego urazu głowy, np. uderzenia).

Największą grupą schorzeń narządu słuchu jest jednak przewlekłe upośledzenie narządu słuchu spowodowane szkodliwym działaniem hałasu. Zgodnie z ustalonymi poglądami uszkodzenie hałasem jest typowym odbiorczym ubytkiem słuchu objawiającym się w audiometrii progowej tonalnej (badanie audiometryczne słuchu) obustronnym symetrycznym podwyższeniem progów słuchu w równym stopniu dla przewodnictwa powietrznego i kostnego. Asymetria ubytku słuchu, jednostronna głuchota lub jednostronny ubytek słuchu wskazuje na inne, niezwiązane z narażeniem na hałas przyczyny uszkodzenia słuchu. Ponadto w przypadku stwierdzenia zmian zapalnych lub pozapalnych w uchu środkowym, otosklerozy, choroby Meniere'a, nerwiaka nerwu słuchowego rozpoznanie zawodowego uszkodzenia słuchu nie znajduje uzasadnienia.

W załączniku do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 roku zawodowe uszkodzenie narządu słuchu umieszczone zostało w pozycji 21, tj. obustronny trwały odbiorczy ubytek słuchu typu ślimakowego lub czuciowo-nerwowego spowodowany hałasem, wyrażony podwyższeniem progu słuchu o wielkości co najmniej 45 dB w uchu lepiej słyszącym, obliczony jako średnia arytmetyczna dla częstotliwości audiometrycznych 1,2 i 3 kHz.

Zgodnie z definicją choroby zawodowej należy wykazać ewidentny związek przyczynowy pomiędzy stwierdzanymi zmianami w czynności narządu słuchu a warunkami pracy.

Wykazanie związku przyczynowego choroby zawodowej z wykonywanym zawodem opiera się na:

• Stwierdzeniu znamiennego dla danej choroby obrazu klinicznego (zwłaszcza w audiometrii)
• Analizie dokumentacji specjalistycznego leczenia chorób laryngologicznych
• Analizie dokumentacji badań profilaktycznych: wstępnych, okresowych i końcowych z zakresu medycyny pracy
• Stwierdzeniu narażenia badanej osoby na działanie czynnika szkodliwego o dużym natężeniu i dostatecznie długo
• Wykluczeniu możliwości powstania choroby przed rozpoczęciem pracy lub niezależnie od warunków pracy

Postępowanie orzecznicze w podejrzeniach choroby zawodowej narządu słuchu przeprowadzone jest w Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy i obejmuje:

• Badanie podmiotowe i przedmiotowe lekarza orzecznika specjalisty medycyny pracy (w tym wywiad zawodowy) wraz z analizą dokumentacji z zakresu badań profilaktycznych: wstępnych, okresowych i końcowych z zakresu medycyny pracy
• Konsultację laryngologiczną – badanie laryngologiczne i wywiad zdrowotny dotyczący współistnienia dolegliwości ze strony narządów laryngologicznych, analizę dokumentacji leczenia laryngologicznego, minimum 3-krotne badanie audiometryczne obejmujące audiometrię progową tonalną, audiometrię nadprogową typu SISI lub inne próby nadprogowe, badanie potencjałów słuchowych wywołanych z pnia mózgu typu ABR, audiometrię impedancyjną.

Do Poradni Chorób Zawodowych wymagane jest skierowanie i karta oceny narażenia zawodowego, które można pobrać ze strony internetowej WOMP.

Roszczenia z tytułu choroby zawodowej:

Pracownik zawodowo narażony na szkodliwe działanie hałasu w miejscu pracy po otrzymaniu pozytywnego orzeczenia o chorobie zawodowej z Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy musi otrzymać od Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego decyzję stwierdzającą chorobę zawodową. Decyzja PPIS o stwierdzeniu choroby zawodowej jest dla pracownika podstawą do zgłoszenia roszczenia z tytułu chorób zawodowych. Roszczenie zgłaszane jest do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Roszczenia określa ustawa z 30.10.2002 roku o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. nr 199, poz. 1673 z późn. zmianami).

Istotny jest fakt, że w procesie orzekania o chorobie zawodowej narządu słuchu średni ubytek słuchu liczony jest jako średnia arytmetyczna z częstotliwości 1, 2 i 3 kHz. Natomiast w określeniu prawa do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy wskutek choroby zawodowej przez ZUS średni ubytek słuchu liczony jest z częstotliwości 500, 1000, 2000 kHz.

Objawy zawodowego uszkodzenia narządu słuchu:

Pracownicy narażeni na uraz akustyczny przez dłuższy czas nie zgłaszają żadnych skarg, mimo, że badaniem audiometrycznym wykrywa się ubytek słuchu, najczęściej w tonach wysokich. Dopiero w momencie wystąpienia trudności w porozumiewaniu się z otoczeniem i upośledzenia zrozumiałości bądź wystąpienia uporczywych szumów usznych pacjenci zgłaszają się do laryngologa. Dlatego niezwykle istotne jest, aby osoby zatrudnione w hałasie nawet mimo braku dolegliwości monitorowały stan swojego narządu słuchu poprzez regularne badania laryngologiczne.

Podkreślić należy, iż w populacji występuje pewien procent osób nadwrażliwych na bodźce akustyczne i często zdarza się, że ten sam hałas, w tym samym okresie zatrudnienia wywoła różne uszkodzenia u dwóch różnych osób. Najwięcej zachorowań na zawodowe uszkodzenie narządu słuchu dotyczy pracowników w przedziałach wiekowych od 40 do 49 i od 50 do 59 lat zatrudnionych głównie w górnictwie, hutnictwie, przemyśle środków transportu, przemyśle maszynowym, z reguły przez ponad 20 lat.

Bardzo ważną rolę we wczesnym wykrywaniu i profilaktyce zawodowego uszkodzenia słuchu pełni służba medycyny pracy i badania profilaktyczne pracowników.